Vacuna BCG

La BCG (Bacillus Calmette-Guérin) es una vacuna viva atenuada derivada de Mycobacterium bovis. Dentro del Calendario Nacional argentino figura como la primera vacuna de la vida: dosis única al recién nacido antes del egreso de la maternidad, vía intradérmica, 0.1 mL en el deltoides derecho. Es la única del esquema que se aplica con esa técnica, así que conviene tenerla bien clara desde el arranque de pediatría.

Acá el punto que más se pierde de vista: la BCG protege contra las formas graves de tuberculosis del lactante, en especial la meningitis tuberculosa y la TB miliar. Eso sí, no previene de manera consistente la TB pulmonar del adulto ni evita el contagio comunitario. Y es por eso que sigue siendo obligatoria en países con incidencia alta de TB como Argentina, mientras que los de baja prevalencia la sacaron del esquema hace años.

Históricamente se exigía un peso mayor a 2 kg para aplicarla; el MSAL fue actualizando la recomendación y hoy se aplica al nacimiento desde los 2000 g, sin diferirla si el chico está clínicamente estable. Si el RN no la recibió en la maternidad, podés aplicarla hasta los 6 años sin necesidad de PPD previa. Pasada esa edad ya no se indica de rutina.

Materia donde más cae en el examen: Pediatría. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.

• Pápula indolora en el sitio de aplicación (deltoides derecho) durante la primera semana.
• Vesícula a las 2-3 semanas, sin dolor ni síntomas sistémicos.
• Úlcera superficial entre la 4ª y 6ª semana, con escasa secreción serosa o seropurulenta.
• Costra y cicatriz definitiva a los 2-4 meses (la clásica cicatriz del deltoides, a veces queloide).
• BCGitis local: nódulo aumentado de tamaño, eritema marcado y mayor supuración local sin compromiso sistémico.
• Linfadenitis regional axilar ipsilateral (casi siempre derecha): puede ser no supurada —la forma más frecuente, autolimitada— o supurada, con riesgo de fistulización a piel.
• Úlcera o granuloma persistente más allá de 3 meses sin tendencia al cierre.
• BCG diseminada: fiebre persistente, hepatoesplenomegalia, citopenias y mal progreso pondoestatural en lactantes con inmunodeficiencia primaria no detectada.

El diagnóstico de la evolución vacunal es clínico: se basa en reconocer la secuencia esperada pápula → vesícula → úlcera → costra → cicatriz en 2 a 4 meses. La verdad es que la mayoría de las consultas por 'BCG infectada' son, en realidad, evolución normal. Antes de pensar en complicación, mirá las semanas transcurridas desde la aplicación: si encaja con la cronología, no hay nada que tratar.

Lo que sí amerita una evaluación más fina es la aparición de una adenopatía axilar ipsilateral. Si el ganglio mide menos de 1.5 cm, está móvil y no supura, suele ser una reacción adversa local sin necesidad de intervención y se controla a las 4-8 semanas. Ojo cuando el ganglio supera ese tamaño, se vuelve fluctuante, supura o fistuliza: ahí ya hablamos de linfadenitis BCG regional y conviene derivar al infectólogo pediatra. Otro criterio de derivación es la persistencia de la lesión local sin cierre más allá de los 3 meses.

La situación más grave —y la que más cae como pregunta de inmunología pediátrica— es la BCG diseminada, que aparece en lactantes con inmunodeficiencia primaria (sobre todo SCID) o HIV no controlado. Pensala ante un bebé con fiebre persistente, hepatoesplenomegalia, citopenias y mal progreso pondoestatural tras la vacunación. La confirmación microbiológica de la cicatriz típica casi nunca se necesita; sí cuando sospechás diseminación, donde van hemocultivos para micobacterias, biopsia ganglionar con cultivo específico y evaluación inmunológica de urgencia.

La evolución normal no se trata. Nada de antibiótico tópico, nada de povidona, nada de curaciones agresivas. Vale la pena insistir con la familia: el aspecto 'feo' (úlcera, costra, secreción serosa escasa) es esperado y forma parte del proceso de cicatrización. La indicación práctica es lavado con agua y jabón, mantener seca la zona y no cubrir con apósito oclusivo. Si el pediatra medica con antibiótico tópico una BCG en evolución, terminás con dermatitis de contacto sumada al cuadro normal y la familia convencida de que algo anda mal.

En la linfadenitis BCG no supurada (ganglio menor a 1.5 cm, sin fluctuación), la conducta es la observación clínica, sin antibióticos ni punción. La mayoría involuciona sola en 2 a 4 meses. Cuando hay ganglio supurado, mayor a 1.5 cm o con fistulización, va derivación al infectólogo: el manejo combina drenaje quirúrgico —no punción aspirativa simple, porque favorece trayectos fistulosos crónicos— y, según severidad, isoniazida vía oral por algunas semanas.

La BCG diseminada es una emergencia: requiere tratamiento antituberculoso multidroga, pero sin pirazinamida, porque M. bovis es naturalmente resistente al fármaco. El esquema habitual combina isoniazida + rifampicina + etambutol y se busca activamente la inmunodeficiencia de base. Las contraindicaciones formales que tenés que tener fijas son: inmunodeficiencias combinadas severas (SCID), HIV pediátrico con inmunosupresión avanzada confirmada, neoplasias hematológicas activas, corticoides en dosis inmunosupresoras o inmunosupresores biológicos y embarazo.

El enunciado clásico es: RN o lactante con vesícula o úlcera superficial en el deltoides derecho, sin fiebre ni síntomas sistémicos, dentro del primer trimestre de vida. La respuesta correcta es 'evolución normal de BCG, no requiere tratamiento'. El distractor habitual te lleva a pensar en infección bacteriana de piel y partes blandas o, en versiones más rebuscadas, en sospecha de maltrato infantil. Si no encaja la cronología, releé.

La variante más exigente es el lactante de 3-4 meses con adenopatía axilar derecha, sin fiebre, sin compromiso del estado general. Si el ganglio es chico y no supura, observás; si supera 1.5 cm o supura, derivás. Pearl que cae casi siempre: la inmensa mayoría de las 'complicaciones' de la BCG son evolución esperada, no infección bacteriana sobreagregada.

El otro eje que evalúan son las contraindicaciones. No se aplica en chicos con inmunodeficiencia primaria conocida o sospechada, ni en HIV pediátrico con inmunosupresión avanzada. Si el enunciado te plantea un RN con antecedente familiar directo de SCID o un lactante con candidiasis oral persistente más diarrea crónica y dermatitis grave, no vacunes — pedí evaluación inmunológica. Para entrenar más casos breves, andá al catálogo o al curso completo.

Errores típicos

• Tratar la evolución normal con antibiótico tópico o curaciones agresivas: solo agrega dermatitis de contacto y angustia familiar.
• Confundir la adenopatía axilar ipsilateral por BCG con una infección de piel y partes blandas, e indicar antibioticoterapia sistémica innecesaria.
• Olvidar que la BCG no previene la TB pulmonar del adulto ni reemplaza el rastreo de contactos ni el tratamiento de la TB latente.
• Incluir pirazinamida en el tratamiento de BCG diseminada: M. bovis es naturalmente resistente.
• Aplicar BCG en un RN con antecedente familiar directo de inmunodeficiencia primaria sin haber descartado antes la enfermedad.

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