Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un cuadro psiquiátrico que aparece tras la exposición a un evento traumático y se sostiene más de un mes, con síntomas agrupados en los cuatro dominios del DSM-5: intrusión, evitación, alteraciones cognitivo-emocionales negativas e hiperreactividad. Es una entidad seria, que merece el mismo rigor diagnóstico que cualquier otra patología del bloque.

El corte temporal es lo que lo diferencia del trastorno por estrés agudo: mismos síntomas, mismo gatillo, pero con menos de un mes de evolución. Tampoco es raro que aparezca encimado con depresión mayor, otros trastornos de ansiedad o consumo problemático de sustancias — las comorbilidades son la regla más que la excepción, y eso pesa a la hora de planificar el tratamiento.

Aunque suele pensarse como territorio puramente psiquiátrico, en clínica médica cae dentro del bloque de psiquiatría del adulto. Si algún término técnico te queda flojo, el glosario te lo desarma rápido.

Materia donde más cae en el examen: Clínica médica. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.

• Intrusión: recuerdos involuntarios y angustiantes del evento, pesadillas recurrentes, flashbacks (revivir la escena como si volviera a suceder) y reactividad fisiológica frente a estímulos asociados al trauma.
• Evitación persistente: el paciente evita lugares, personas, conversaciones o estímulos que le recuerden el evento. Suele acompañarse de retracción social.
• Alteraciones cognitivo-emocionales negativas: ideas distorsionadas sobre uno mismo o el mundo ('todo es peligroso', 'fue mi culpa'), anhedonia, miedo o vergüenza sostenidos y, en algunos casos, amnesia disociativa del trauma.
• Hiperreactividad / hiperalerta: irritabilidad, conductas imprudentes, hipervigilancia, respuesta de sobresalto exagerada, problemas de concentración y trastornos del sueño marcados.
• Duración > 1 mes con deterioro funcional significativo. Es el dato que termina de cerrar el diagnóstico.
• Inicio diferido: los síntomas pueden aparecer meses después del evento. Una cronología imperfecta no descarta TEPT — el examen lo esconde como trampa.
• Comorbilidades frecuentes: depresión mayor, otros trastornos de ansiedad y consumo de sustancias, sobre todo alcohol usado como automedicación.

El diagnóstico es clínico y se ancla en los criterios del DSM-5. Necesitás un evento que cumpla el criterio A — exposición real o amenaza de muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea directa, presenciada o conocida en un familiar cercano —, más síntomas de los cuatro dominios durante más de un mes y con deterioro funcional. No hay laboratorio ni imagen que confirme TEPT: si te ofrecen un estudio complementario como respuesta diagnóstica, casi siempre es distractor.

Para no equivocarte, separalo bien de sus diferenciales. La diferencia con el trastorno por estrés agudo es exclusivamente la duración: mismo cuadro, pero menos de un mes. El trastorno adaptativo queda afuera porque el estresor no alcanza el umbral del criterio A. Y el duelo prolongado se centra en la pérdida, no en la amenaza vital. Esos tres pares son los que el examen prefiere mezclar.

Una vez planteado el diagnóstico, conviene tamizar de manera explícita depresión mayor, ideación suicida y consumo de sustancias. Son comorbilidades frecuentes y, si las pasás por alto, el plan terapéutico queda incompleto.

El tratamiento de primera línea es psicoterapia trauma-focused: terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TCC-TF) y EMDR (desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares) son las modalidades con mejor evidencia. Lo más importante para el examen: la farmacología es complemento, no la primera respuesta. Si la opción 'psicoterapia trauma-focused' aparece en el listado, casi siempre va a ser la correcta.

En lo farmacológico, los ISRS son la primera línea: sertralina y paroxetina son las dos moléculas con aprobación específica para TEPT. La venlafaxina (IRSN) es una alternativa válida cuando no toleran o no responden a ISRS. Para el síntoma específico de pesadillas recurrentes y alteraciones del sueño, la prazosina — un alfa-1 bloqueante — es la opción que históricamente cae en preguntas de detalle, hoy reservada para casos seleccionados.

Las benzodiacepinas no están indicadas en TEPT, y es uno de los pearls más frecuentes del examen. Suenan intuitivas porque calman la ansiedad aguda, pero refuerzan la evitación, no mejoran los síntomas nucleares y suman riesgo de dependencia — especialmente delicado en una población con alta prevalencia de consumo de sustancias. Los antipsicóticos tampoco son primera línea.

El enunciado prototípico te pinta a un paciente con un antecedente traumático identificable — accidente vial grave, violencia, agresión sexual, contexto militar o asistencia a un evento catastrófico — que consulta con pesadillas recurrentes, flashbacks, evitación del lugar o personas vinculadas al trauma e hiperalerta (sobresalto exagerado, insomnio, irritabilidad). Si además aclaran que ya pasó más de un mes, es TEPT. Para entrenarlo con preguntas reales, andá al catálogo y filtrá por psiquiatría dentro de clínica médica.

Dos pearls para tener cantados: pesadillas + hiperalerta + evitación es la tríada pivotal que orienta a TEPT incluso antes de leer la duración; y el mes de evolución es la línea que lo separa de trastorno por estrés agudo. Si te dan 'tres semanas', no marques TEPT por más prototípico que parezca el caso.

En tratamiento, la respuesta correcta casi siempre va a ser psicoterapia trauma-focused (TCC-TF o EMDR) de primera línea, con ISRS (sertralina o paroxetina) como adyuvante. Benzodiacepinas nunca — es la respuesta-trampa más repetida del tema. Si querés un repaso ordenado de los cuadros psiquiátricos que más se preguntan, mirá el curso de preparación.

Errores típicos

• Confundir TEPT con trastorno por estrés agudo ignorando la duración. Mismos síntomas, mismo gatillo: lo único que los separa es el mes de evolución.
• Marcar benzodiacepinas como tratamiento. Calman la ansiedad puntual, pero empeoran la evitación y suman riesgo de dependencia.
• Diagnosticar depresión mayor o trastorno de ansiedad generalizada sin explorar el antecedente traumático. El criterio A es lo que cambia todo.
• Descartar el diagnóstico porque los síntomas no empezaron 'enseguida'. El inicio diferido es parte del cuadro y aparece como trampa habitual.
• Olvidarse de tamizar consumo de sustancias y riesgo suicida. Son comorbilidades muy frecuentes y modifican el plan terapéutico.
• Indicar farmacología aislada como primera línea. La psicoterapia trauma-focused va primero; los ISRS suman, no reemplazan.

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