Síndrome de Lynch

El síndrome de Lynch es la causa más frecuente de cáncer colorrectal hereditario: enfermedad autosómica dominante por mutación germinal en los genes del sistema de reparación de errores del ADN (mismatch repair) — MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 y deleciones del EPCAM. Cuando ese sistema falla, el ADN tumoral acumula errores en regiones repetitivas — los microsatélites — y eso es lo que después se ve en el laboratorio.

Conviene aclararlo antes de seguir: Lynch no es poliposis adenomatosa familiar. La PAF muestra cientos a miles de pólipos colónicos desde la adolescencia; en Lynch hay pocos pólipos y el cáncer aparece igual, típicamente antes de los 50. Por eso el nombre histórico, cáncer colorrectal hereditario no polipósico (HNPCC), sigue apareciendo en preguntas y en bibliografía de cirugía.

No es solo colon: la mutación está en todas las células, así que el riesgo se reparte. Después del CCR, el segundo tumor más frecuente es el de endometrio; siguen, con riesgo menor, ovario, estómago, vía urinaria alta, vía biliar e intestino delgado.

Materia donde más cae en el examen: Cirugía. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.

• CCR temprano (40-50 años), con predominio en colon derecho e histología mucinosa, en anillo de sello o con infiltrado linfocitario marcado.
• Pocos pólipos previos al cáncer — el rasgo que separa Lynch de la PAF y le valió el viejo nombre de 'no polipósico'.
• Cáncer de endometrio: segundo tumor del espectro, muchas veces aparece antes que el CCR. Sangrado uterino anormal en una paciente con familia Lynch-positiva tiene que encender la alarma; más detalle en ginecología.
• Otros tumores del espectro: ovario (epitelial endometrioide o células claras), urotelio alto (pelvis renal, uréter), estómago, intestino delgado y vía biliar.
• Variante de Muir-Torre: tumores sebáceos cutáneos y queratoacantomas múltiples — chico dato que recoge puntos en el enunciado.
• Antecedentes familiares fuertes: árbol con varios casos de CCR o tumores Lynch en al menos dos generaciones, alguno antes de los 50.

El primer filtro es clínico, con los criterios de Ámsterdam II, fáciles de recordar como '3-2-1': al menos 3 familiares con tumor del espectro Lynch (CCR, endometrio, intestino delgado, urotelio alto), uno de primer grado de los otros dos; afectados en al menos 2 generaciones; y al menos 1 caso antes de los 50, excluyendo PAF y con confirmación histológica.

Ámsterdam deja afuera familias chicas o con historia incompleta; los criterios de Bethesda revisados son más permisivos. Disparan estudio molecular del tumor ante CCR antes de los 50, tumores Lynch sincrónicos o metacrónicos o histología sugerente de MSI. Hoy muchos centros testean universal todo CCR, pero Bethesda sigue cayendo en el examen.

El tamizaje molecular se hace sobre el tumor: IHQ de las cuatro proteínas MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) más inestabilidad microsatelital (MSI). Pérdida de expresión o MSI-H son indicaciones fuertes; si se pierde MLH1, descartar causa esporádica con metilación del promotor o BRAF V600E.

La secuenciación germinal en sangre periférica confirma el diagnóstico al identificar la mutación causal y habilita el testeo en cascada a los familiares de primer grado. La secuencia IHQ → MSI → germinal es la que el examen quiere verte clara.

En el tumor activo el manejo oncoquirúrgico no difiere del CCR esporádico, con un matiz: por la alta tasa de tumores metacrónicos, en pacientes jóvenes con Lynch muchas guías sugieren colectomía subtotal en lugar de resección segmentaria. La decisión se toma caso a caso.

El manejo crónico se define por la vigilancia. Colonoscopia cada 1-2 años desde los 20-25 años (o cinco años antes del caso familiar más joven), durante toda la vida. Es la intervención con mayor impacto demostrado en mortalidad por CCR y la respuesta que más cae.

En mujeres con Lynch se suma vigilancia ginecológica desde los 30-35 años: ecografía transvaginal y biopsia endometrial anual o bianual. La histerectomía + salpingo-ooforectomía bilateral profiláctica se ofrece una vez completada la paridad, porque baja a casi cero el riesgo de cáncer de endometrio y ovario. La lógica está bien explicada en ginecología.

Cierre del paquete: vigilancia del resto del espectro según mutación, aspirina en dosis baja como quimioprevención (evidencia del CAPP2 a favor) y derivación a consejo genético. Lynch no se maneja en solitario.

Cuatro pearls para cantar de memoria. Primero, Lynch ≠ PAF: si el enunciado dice 'cientos de pólipos desde la juventud', pensá PAF; si dice 'CCR a los 40, pocos pólipos y varios familiares afectados', pensá Lynch. La cantidad de pólipos es el discriminador rápido.

Segundo, los criterios de Ámsterdam II son el clásico '3-2-1': 3 familiares con tumor del espectro Lynch (uno de primer grado), 2 generaciones y al menos 1 caso antes de los 50. Memorizalo así literal porque cae con esa formulación. Si dudás con algún término, el glosario te saca del paso.

Tercero, en mujer con Lynch la vigilancia endometrial es obligatoria — segundo tumor del espectro, a veces antes que el CCR. Cuarto, el tamizaje arranca por IHQ del tumor (pérdida de MMR), no por secuenciación germinal directa, que es confirmatoria. Para entrenarlo andá al catálogo; si querés un plan estructurado, sumate al curso.

Errores típicos

• Confundirlo con PAF solo por ser hereditario. Lynch tiene pocos pólipos y CCR temprano; PAF tiene cientos a miles.
• Saltearse la IHQ del tumor y pedir directamente secuenciación germinal. La secuencia correcta es IHQ + MSI sobre el tumor, después germinal.
• Olvidar la vigilancia endometrial en mujeres con Lynch. Es el segundo tumor del espectro y se omite seguido en respuestas mal pensadas.
• Indicar colonoscopia desde los 50 como en la población general. En Lynch arranca a los 20-25 años cada 1-2 años.
• Tomar los criterios de Bethesda como diagnósticos. Bethesda dispara estudio molecular; el diagnóstico se confirma con IHQ/MSI y germinal.

• Cirugía
• Ginecología
• Catálogo de exámenes reales
• Curso de preparación