Oncocercosis

La oncocercosis es una filariasis tisular crónica causada por Onchocerca volvulus, un nematodo cuyas microfilarias se distribuyen por la piel y el ojo y cuyo vector son las moscas del género Simulium — los jejenes que se reproducen en cursos de agua rápida y bien oxigenada. Es la segunda causa infecciosa de ceguera en el mundo después del tracoma, de ahí el nombre clásico de 'ceguera de los ríos'.

Es endémica sobre todo del África subsahariana — donde se concentra más del 99% de la carga global — y de focos históricos en América Latina (Guatemala, México, Venezuela, Brasil). En clínica médica entra dentro del bloque de parasitosis tropicales: en Argentina prácticamente no hay casos autóctonos, pero aparece en viajeros a zona endémica o en inmigrantes africanos con prurito crónico inexplicado.

Parece un tema lejano y, en parte, lo es — pero cae periódicamente porque sintetiza tres conceptos de alto rendimiento: vector y ciclo biológico claros, cuadro cutáneo-ocular muy reconocible, y tratamiento dirigido a un simbionte bacteriano (Wolbachia).

Materia donde más cae en el examen: Clínica médica. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.

• Prurito crónico intenso, refractario a antihistamínicos, con liquenificación y engrosamiento progresivo de la piel. Es el síntoma cardinal y el primero que aparece.
• 'Piel de leopardo': despigmentación en parches sobre cara anterior de las piernas, con islotes pigmentados perifoliculares conservados. Imagen muy típica del examen.
• Oncocercomas: nódulos subcutáneos firmes, móviles e indoloros, de 1-3 cm, donde se alojan los vermes adultos. Asientan sobre prominencias óseas — caderas, sacro y escápulas en África; cabeza y cuello en América Latina.
• Compromiso ocular: arranca como queratitis punctada ('snowflake') por microfilarias muertas en el estroma, progresa a queratitis esclerosante y opacidad corneal, y termina en ceguera irreversible. Puede sumar uveítis y atrofia óptica.
• Adenopatías inguinales colgantes ('hanging groin') por linfadenopatía crónica con piel laxa adyacente, y eosinofilia en sangre periférica como pista de laboratorio.
• Cursa sin fiebre y sin compromiso pulmonar — rasgo que ayuda a separarla de otras filariasis (loasis, mansonelosis) y de la esquistosomiasis aguda.

El estudio de referencia es la biopsia cutánea superficial o 'skin snip': se toman fragmentos de ≈1-2 mg de piel — idealmente de crestas ilíacas, escápulas o pantorrillas —, se incuban en solución fisiológica y se observa la emergencia de microfilarias al microscopio. Es bastante específico, aunque la sensibilidad cae en infecciones leves o muy tempranas.

El examen oftalmológico con lámpara de hendidura lo complementa y permite ver microfilarias móviles en la cámara anterior. Define la gravedad ocular y, con eso, buena parte del pronóstico. La PCR y la serología Ov-16 quedan para tamizaje epidemiológico o casos de baja carga microfilárica.

El test de Mazzotti — dietilcarbamacina que provoca prurito intenso si hay microfilarias en piel — ya casi no se usa por el riesgo de reacción severa con daño ocular irreversible; quedó como dato histórico y trampa de examen. Si el enunciado muestra un viajero o inmigrante de zona endémica con prurito crónico, nódulos y eosinofilia, pensá oncocercosis antes que dermatitis idiopática; si dudás con algún término, revisalo en el glosario.

El tratamiento de primera línea es ivermectina vía oral, 150 µg/kg dosis única, repetida cada 6 a 12 meses durante años — el tiempo que viva el verme adulto, que puede llegar a 10-15 años. La ivermectina mata microfilarias y reduce la transmisión, pero no mata a los adultos, por eso el esquema es prolongado y, en programas masivos, comunitario más que curativo individual.

Para apuntar al adulto, la opción es doxiciclina 100 mg c/24 h vía oral por 4 a 6 semanas: erradica la bacteria endosimbionte Wolbachia — indispensable para la fertilidad del verme — con lo cual lo esteriliza y, con el tiempo, lo elimina. Es lo más cercano a una cura macrofilaricida y conviene combinarla con ivermectina. La dietilcarbamacina está contraindicada por la reacción de Mazzotti severa con daño ocular.

A nivel poblacional, los programas APOC (África) y OEPA (Américas) de la OMS, con distribución comunitaria de ivermectina una o dos veces al año, eliminaron la transmisión en varios países latinoamericanos (Colombia, Ecuador, México, Guatemala) y son el ejemplo clásico de control sostenido de una parasitosis. Material extra en recursos.

El enunciado se arma con tres pistas: viajero o inmigrante de zona endémica (sobre todo África subsahariana), prurito crónico que no cede con antihistamínicos y nódulos subcutáneos indoloros sobre crestas óseas. Si suman despigmentación tipo 'piel de leopardo' o lesiones oculares, la respuesta es oncocercosis sin demasiada vuelta.

Dos pearls para cantar de memoria: 'ceguera de los ríos' = oncocercosis y *jejenes Simulium = vector que se reproducen en ríos rápidos y bien oxigenados (de ahí el nombre); y la dupla terapéutica, ivermectina para microfilarias y doxiciclina anti-Wolbachia para esterilizar adultos*. Esa segunda parte diferencia al postulante que estudió del que tiró por descarte.

El diferencial más fino es con otras filariasis: la loasis (Loa loa) cursa con edemas de Calabar migratorios y gusano subconjuntival visible, sin dermatitis crónica ni 'piel de leopardo'; la mansonelosis suele ser asintomática. Para entrenarlo con casos reales, andá al catálogo y filtrá por infectología, o sumalo al plan del curso.

Errores típicos

• Confundirla con dermatitis atópica o eccema crónico en un viajero o inmigrante: faltan el antecedente atópico y aparecen los nódulos firmes. Pensala si la dermatitis no cede con corticoides tópicos.
• Tomar el test de Mazzotti como diagnóstico de elección: hoy es histórico y peligroso por la posible reacción ocular severa. Si lo ofrecen como respuesta correcta, es trampa.
• Tratar con ivermectina pensando que cura: ataca microfilarias, no adultos; por eso el esquema dura años y se asocia doxiciclina cuando se busca acción macrofilaricida.
• Indicar dietilcarbamacina en oncocercosis: está formalmente contraindicada por riesgo de lesión ocular grave. Queda solo para otras filariasis.
• No pedir examen oftalmológico en un caso sospechado o confirmado: el compromiso ocular define el pronóstico y termina en ceguera irreversible si no se controla.

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