Latrodectismo (mordedura de Latrodectus)

El latrodectismo es el cuadro clínico provocado por la mordedura de arañas del género Latrodectus —en Argentina, principalmente Latrodectus mactans, la viuda negra del sur americano—. Se la encuentra sobre todo en regiones del centro y norte del país, en zonas rurales o periurbanas, y suele esconderse en galpones, leña apilada y lugares oscuros. Cuesta un poco verla: hembra de cuerpo negro brillante con la clásica mancha roja ventral en forma de reloj de arena.

El veneno tiene como toxina principal la alfa-latrotoxina, que actúa sobre las terminales nerviosas presinápticas provocando una liberación masiva de neurotransmisores (acetilcolina, noradrenalina, GABA). El resultado es un cuadro neurológico-muscular sistémico que se llama latrodectismo, y que la verdad es uno de los temas de toxicología que más caen en preguntas porque combina semiología llamativa con un manejo bastante esquemático.

Distinguir latrodectismo de loxoscelismo (mordedura de Loxosceles, la araña parda) es uno de los pearls más insistentes en el examen. Las dos arañas argentinas se enseñan juntas pero generan cuadros completamente distintos.

Materia donde más cae en el examen: Clínica médica. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.

• Lesión local: punto de mordedura muchas veces inadvertido, sin lesión visible importante. Dos puntos de inoculación en la piel a veces se ven, casi siempre no. Eritema discreto, edema mínimo.
• Dolor: arranca local en la zona mordida 10-60 minutos después, y se generaliza progresivamente hasta volverse difuso, intenso, en abdomen, lumbar, miembros inferiores.
• Contractura muscular y abdomen "en tabla": rigidez de la musculatura abdominal que mimetiza un abdomen agudo quirúrgico. Es la trampa clásica del examen.
• Sudoración profusa, agitación, ansiedad: facies sudorosa con expresión de dolor (facies latrodéctica).
• Compromiso cardiovascular: taquicardia, hipertensión arterial, a veces bradicardia paradójica en casos severos.
• Síntomas autonómicos: sialorrea, lagrimeo, midriasis o miosis variable, priapismo en hombres.
• Manifestaciones generales: náuseas, vómitos, calambres, temblor, debilidad, parestesias en miembros.
• Casos severos: shock, depresión respiratoria, alteración del sensorio. Mortalidad baja con tratamiento adecuado; mayor riesgo en niños pequeños y adultos mayores.

El diagnóstico es clínico y epidemiológico: el paciente cuenta el antecedente de actividad rural o doméstica en zonas donde habita la araña, y aparece el cuadro de dolor que se generaliza con contractura, sudoración y agitación. La identificación del arácnido es lo ideal pero raramente se trae al consultorio.

No hay laboratorio específico, eso sí. Lo que sí podés pedir y va a estar alterado: CPK por la contractura muscular sostenida, leucocitosis, glucemia elevada por la respuesta adrenérgica. Una orina con mioglobinuria en casos severos. ECG: alteraciones inespecíficas, taquicardia. Todo esto sirve más para monitorear severidad que para confirmar el diagnóstico.

El diagnóstico diferencial es donde se juegan las preguntas: la principal trampa es confundir el dolor abdominal "en tabla" con un abdomen agudo quirúrgico (apendicitis, colecistitis, pancreatitis, úlcera perforada). La pista: ausencia de signos peritoneales reales (Blumberg negativo en el latrodectismo), preservación de los ruidos hidroaéreos, contractura que cede transitoriamente con analgesia. También entran al diferencial el síndrome de abstinencia por opiáceos, intoxicación por organofosforados (miosis puntiforme + bradicardia + síntomas muscarínicos), y tétanos.

Manejo inicial: limpieza local de la zona de mordedura, hielo (reduce difusión del veneno y dolor local), profilaxis antitetánica según esquema, observación en guardia. La mayoría de los pacientes con latrodectismo leve-moderado se manejan ambulatoriamente tras unas horas de observación con analgesia.

Analgesia y control de la contractura: analgésicos opioides (morfina, tramadol) para el dolor severo, benzodiacepinas (diazepam) para la contractura muscular y la ansiedad. El gluconato de calcio EV se mencionaba clásicamente pero ya no se recomienda de rutina por evidencia débil. AINEs si dolor leve.

Antiveneno antilatrodéctico: indicado en cuadros moderados a severos (contractura abdominal intensa, hipertensión sostenida, priapismo, compromiso del sensorio, niños, embarazadas, pacientes con comorbilidades). En Argentina lo provee el Ministerio de Salud de la Nación a través de los centros de toxicología provinciales. Se administra EV diluido, premedicación con antihistamínico y corticoide por riesgo de reacción anafiláctica (es un suero heterólogo). Una sola dosis suele alcanzar; raramente se necesita refuerzo.

El enunciado clásico arma este perfil: paciente de zona rural o periurbana del norte/centro argentino, antecedente de manipular leña o ropa colgada, dolor que arrancó local y se generalizó a abdomen y miembros, sudoración profusa, expresión de sufrimiento, abdomen "en tabla" PERO sin signos peritoneales reales. La pregunta puede venir disfrazada de abdomen agudo, y ahí cae buena parte de los postulantes que corren a pensar en apendicitis o pancreatitis.

Pearl 1: dolor abdominal severo sin defensa peritoneal real + sudoración + agitación = pensá Latrodectus antes que cirugía. Pearl 2: la facies latrodéctica (cara sudorosa con expresión de dolor) es bastante característica si el examinador la describe. Pearl 3: distinguir latrodectismo de loxoscelismo es el punto que más cae —Latrodectus es sistémico (neurológico-muscular, sin lesión cutánea relevante), Loxosceles es cutáneo-visceral (lesión necrótica progresiva + posible hemólisis sistémica)—.

Pregunta de manejo: si te describen un cuadro severo con priapismo, hipertensión sostenida o niño afectado, la respuesta correcta incluye antiveneno antilatrodéctico. Si te describen un cuadro leve con dolor local y sin signos sistémicos importantes, alcanza con analgesia y observación. El /#catalogo tiene varios años de preguntas reales sobre arácnidos argentinos que vale la pena repasar antes de ir al examen.

Errores típicos

• Confundir el abdomen "en tabla" del latrodectismo con un abdomen agudo quirúrgico y derivar a cirugía cuando el paciente necesita antiveneno y analgesia.
• No diferenciar latrodectismo de loxoscelismo: son arañas distintas, cuadros distintos, manejos distintos. La pregunta del examen casi siempre te las contrasta.
• Olvidar la profilaxis antitetánica en la consulta inicial.
• Dar gluconato de calcio EV pensando que es tratamiento de primera línea —ya no se recomienda de rutina, la evidencia es débil—.
• No premedicar con antihistamínico y corticoide antes del antiveneno: es suero heterólogo, riesgo real de anafilaxia.

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