Intertrigo

El intertrigo es una dermatitis inflamatoria de los pliegues cutáneos que se desencadena por la combinación sostenida de humedad, maceración y fricción. La piel del pliegue queda ocluida, se macera y termina cediendo: aparece eritema, ardor, prurito y, si avanza, fisuras y exudación. La CIE-10 lo cataloga como L30.4 (intertrigo eritematoso) y vas a verlo nombrado también como dermatitis intertriginosa o eccema de los pliegues.

Lo importante para clínica médica es que no es una sola enfermedad, sino un patrón clínico que puede tener varias causas detrás. Las cuatro grandes que tenés que tener nombradas son la irritativa pura (humedad y roce, sin germen), la candidiásica (por Candida albicans), la dermatofítica (la clásica tinea cruris) y la bacteriana (estafilo, estrepto o el eritrasma del pliegue ya macerado).

Los pliegues más comprometidos son el inguinal, submamario, axilar, interglúteo y el abdominal en obesidad. Eso sí, no es solo del adulto: en pediatría la dermatitis del pañal entra en el mismo grupo. Cualquier factor que aumente humedad — sudoración, calor, ropa ajustada, mal secado, incontinencia — favorece la recidiva.

Materia donde más cae en el examen: Clínica médica. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.

• Distribución típica: pliegues inguinal, submamario, axilar, interglúteo y abdominales en obesidad. Si el predisponente es general (sudoración, calor), la afectación suele ser simétrica.
• Eritema en espejo: enrojecimiento que sigue la forma del pliegue, con bordes mal definidos en la forma irritativa pura.
• Maceración y exudación: piel blanquecina, húmeda y con olor, sobre todo si hay sobreinfección bacteriana sumada.
• Prurito y ardor: el paciente refiere quemazón más que picazón pura, que empeora con la sudoración y el roce.
• Fisuras en el fondo del pliegue: signo de cronicidad o de cuadro mal manejado; duelen mucho al movimiento.
• Lesiones satélite pustulosas: pústulas chiquitas alrededor de la placa central. El dato que canta cándida en el enunciado.
• Borde activo descamativo con centro más claro: pista de dermatofitosis inguinal (tinea cruris). Suele respetar el escroto, a diferencia de la candidiasis.
• Pliegue del pañal en el lactante: la forma irritativa respeta el fondo del pliegue; la candidiásica lo toma y suma pústulas satélites.
• Factores predisponentes: obesidad, diabetes mal controlada, sudoración profusa, incontinencia, inmovilidad y climas cálidos.

El diagnóstico de intertrigo es clínico: con inspeccionar el pliegue ya te alcanza para la primera lectura. Lo que cambia el manejo no es 'si es o no intertrigo', sino identificar la causa de fondo. Frente a un pliegue inflamado, las dos preguntas que te tenés que contestar son: ¿hay algo más que humedad y fricción acá?, y ¿hay un germen sobre encimado?

Si en el enunciado aparecen lesiones satélite pustulosas o compromiso del fondo del pliegue, pensá en intertrigo candidiásico y, si querés confirmar, examen directo con KOH del raspado: vas a ver pseudohifas y blastosporas. El KOH también descarta dermatofitosis, donde encontrás hifas tabicadas sin blastosporas — la presentación inguinal de eso es la tinea cruris con su borde activo característico.

El cultivo micótico queda para casos refractarios o atípicos, y el bacteriano solo si sospechás impétigo o eritrasma — este último, con su fluorescencia coral rojiza a luz de Wood, es un diferencial importante en pliegue inguinal y axilar. La biopsia casi nunca tiene rol acá; reservala para lesiones que no responden o cuando aparecen dudas con otras dermatosis del pliegue (los términos finos están en el glosario).

El tratamiento arranca y termina con medidas locales: secar bien el pliegue después del baño (mejor con secador a baja temperatura que con toalla agresiva), ventilar la zona, ropa de algodón holgada y polvos secantes o pastas al agua para reducir la humedad residual. La verdad es que si no corregís el ambiente, ningún tópico te va a alcanzar — esto es lo que más se olvida en la residencia y lo que más recidiva en el consultorio.

Cuando la causa es candidiásica — satélites pustulosas o KOH positivo — se suma antifúngico tópico: nistatina o un imidazol (clotrimazol, miconazol, ketoconazol) dos veces al día por 2 a 3 semanas. Para la forma dermatofítica (tinea cruris), terbinafina tópica o un imidazol funcionan igual. En cuadros extensos, recidivantes o inmunocomprometidos, escalá a fluconazol 150 mg semanal para cándida o terbinafina 250 mg/día vía oral para dermatofito.

Si la inflamación es muy intensa, sumás un corticoide tópico de baja potencia — hidrocortisona al 1% — por 3 a 5 días, solo para apagar el componente eccematoso. Eso sí, ojo con corticoides medios o altos en pliegues: la oclusión natural amplifica la absorción y la atrofia aparece rápido. Para entrenar con preguntas reales, andá al catálogo; si querés un plan estructurado, mirá el curso de preparación.

El pearl que más cae es diferenciar intertrigo irritativo puro de candidiásico. La pista que canta cándida son las lesiones satélite pustulosas alrededor de la placa central: si las nombran, marcala sin dudar. Es la misma diferenciación que aparece en el glosario cuando buscás intertrigo candidiásico.

El otro juego clásico es contra la dermatofitosis del pliegue (tinea cruris). Lo que te delata es el borde activo eritemato-descamativo, el centro más claro y el detalle anatómico que cae siempre: la tiña respeta el escroto, mientras que la candidiasis lo compromete. Ante la duda, pedí KOH: hifas tabicadas para dermatofito, pseudohifas y blastosporas para cándida.

En pediatría, el diferencial obligado es la dermatitis del pañal. La forma irritativa respeta el fondo del pliegue (porque orina y heces tocan más las convexidades); la candidiásica del pañal lo toma y suma satélites. Esa dupla ordenada te resuelve casi cualquier pregunta de pliegue del lactante.

Errores típicos

• Tratar el intertrigo solo con tópicos sin corregir la humedad y la maceración: receta segura para la recidiva en dos semanas.
• Indicar corticoides de mediana o alta potencia en el pliegue. La oclusión amplifica la absorción y la atrofia, las estrías y las telangiectasias aparecen rápido.
• Confundir intertrigo candidiásico con dermatofitosis: las satélites pustulosas son cándida, no tiña.
• Olvidar el eritrasma por Corynebacterium con su fluorescencia coral rojo a luz de Wood. No es cándida ni dermatofito y se trata con eritromicina.
• No buscar diabetes mal controlada detrás de un intertrigo candidiásico recidivante. Cuadro repetido en paciente con sobrepeso amerita glucemia.

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