Dermatofitosis

La dermatofitosis es una micosis superficial causada por hongos queratinofílicos que se alimentan de la queratina de la piel, el pelo y las uñas. Los tres géneros que tenés que tener nombrados son Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, y entre ellos cubren prácticamente todos los cuadros, desde la tinea pedis del adulto hasta la tinea capitis del nene en edad escolar.

Vale la pena separarla de entrada de sus dos grandes confusoras dentro de clínica médica: la pitiriasis versicolor, producida por Malassezia furfur y que no es un dermatofito, y la candidiasis cutánea, donde el protagonista es Candida albicans. Esa distinción define todo lo que viene atrás — estudio inicial, elección del antimicótico y hasta cómo se nombra la lesión en el enunciado.

La nomenclatura sigue en latín — tinea capitis, corporis, cruris, pedis, unguium — y eso es la pista que el examen te tira. Si en el caso aparece la palabra 'tinea', ya estás pensando en dermatofito.

Materia donde más cae en el examen: Clínica médica. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.

• Tinea capitis: placas alopécicas descamativas con pelos rotos al ras (puntos negros) y, según el patógeno, fluorescencia verde con luz de Wood. Presentación pediátrica clásica.
• Tinea corporis: placa anular con borde activo eritemato-descamativo y centro más claro. La imagen del 'anillo' es lo que cae.
• Tinea cruris: pliegue inguinal, borde elevado bien delimitado, prurito importante. Suele respetar el escroto (a diferencia de la candidiasis intertriginosa).
• Tinea pedis: maceración interdigital entre 3.º y 4.º dedo, descamación plantar tipo mocasín o forma vesicular. Es el 'pie de atleta' de siempre.
• Tinea unguium / onicomicosis: engrosamiento ungueal, decoloración blanco-amarillenta, hiperqueratosis subungueal y onicólisis distal. Más frecuente en uñas del pie.
• Tinea manuum: descamación palmar casi siempre unilateral y, ojo con esto, suele acompañarse de tinea pedis bilateral (síndrome 'dos pies-una mano').

El diagnóstico arranca por la clínica, pero la pregunta del examen casi siempre te pide el estudio inicial, y ahí la respuesta es examen directo con KOH (preparación con hidróxido de potasio al 10-20%). El KOH disuelve la queratina y deja a la vista las hifas tabicadas características del dermatofito. Es barato, rápido, se hace en la consulta y tiene buena sensibilidad. Ojo: ni biopsia ni serología.

El cultivo en agar Sabouraud es el que confirma el género — Trichophyton, Microsporum o Epidermophyton — pero tarda 2 a 4 semanas y, en la práctica, se reserva para KOH negativo con alta sospecha clínica, fracasos terapéuticos o para confirmar onicomicosis antes de empezar un tratamiento sistémico prolongado, que no querés indicarlo a ciegas.

La luz de Wood es un clásico que cae siempre como distractor: las Microsporum (canis, audouinii) dan fluorescencia verde, mientras que las Trichophyton — que son la mayoría de los casos de tinea capitis en Argentina — no fluorescen. Por eso un Wood negativo no descarta tiña, y por eso no es el estudio inicial.

Para lesiones limitadas en piel (tinea corporis, cruris o pedis con poca extensión) alcanza con tratamiento tópico. Las opciones de primera línea son los imidazoles — clotrimazol, ketoconazol, miconazol — dos veces al día por 2 a 4 semanas, o terbinafina tópica, que permite ciclos más cortos (1 a 2 semanas). Eso sí, seguí aplicando una semana más allá de la curación clínica, porque ahí es donde se pierden las recidivas tempranas.

El tratamiento oral es obligado en tres escenarios: tinea capitis (el tópico no penetra el folículo), onicomicosis confirmada y lesiones extensas, recidivantes o en inmunocomprometidos. En adultos, terbinafina vía oral 250 mg/día es el caballito de batalla: 6 semanas para uñas de la mano y 12 semanas para uñas del pie. Itraconazol y fluconazol son alternativas válidas.

En pediatría — y es algo que conviene tener fresco — la griseofulvina sigue siendo de elección para tinea capitis, a 20-25 mg/kg/día por 6 a 8 semanas, con las comidas porque la grasa mejora la absorción. La terbinafina oral es la alternativa preferida frente a Trichophyton, mientras que griseofulvina cubre mejor las Microsporum. Si en el examen aparece un nene con tinea capitis, esas son las dos únicas respuestas posibles.

El enunciado de tinea corporis casi se delata: placa anular, borde activo descamativo y centro más claro. Si te suman prurito y semanas de evolución, ya está. El otro setting clásico es pediátrico — nene en edad escolar con placas alopécicas descamativas en cuero cabelludo y pelos rotos al ras, eso es tinea capitis hasta demostrar lo contrario.

Los distractores que más se repiten son dermatitis atópica (sin borde activo, con antecedente atópico), pitiriasis rosada (medallón heráldico, distribución en árbol de Navidad, autolimitada), eccema numular (placas redondas pero sin centro claro) y psoriasis en placas (descamación plateada, bilateral, simétrica). Si dudás con algún término, chequealo en el glosario.

Dos pearls para cantar de memoria: el primer estudio es KOH, no biopsia ni cultivo; y la luz de Wood solo fluoresce con Microsporum, así que un Wood negativo no descarta dermatofitosis por Trichophyton — la causa más frecuente de tinea capitis acá. Para entrenarlo, andá al catálogo y filtrá por dermatología.

Errores típicos

• Pedir biopsia antes que KOH 'para descartar otras dermatosis'. El estudio inicial siempre es el examen directo con KOH; la biopsia queda para casos atípicos o refractarios.
• Tratar tinea capitis con cremas tópicas. No funcionan porque no penetran el folículo piloso: necesita tratamiento sistémico sí o sí.
• Confundir tinea cruris con candidiasis del pliegue. La tiña suele respetar el escroto y tiene borde elevado bien definido; la candidiasis lo compromete y aparece con lesiones satélites.
• Suspender el tópico apenas desaparece la lesión visible. Hay que continuarlo 1-2 semanas más para evitar la recidiva temprana.
• Confiar en una luz de Wood negativa para descartar dermatofitosis. Solo Microsporum fluoresce; Trichophyton — la mayoría — es Wood negativo.

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