Conjuntivitis bacteriana

La conjuntivitis bacteriana es la inflamación aguda de la conjuntiva por colonización bacteriana del fondo de saco, típicamente unilateral al inicio y con secreción mucopurulenta que pega los párpados al despertar. Es uno de los motivos de consulta oftalmológica más frecuentes en clínica médica y un setting clásico del examen: te lo presentan con el nene que llega al colegio con un ojo cerrado por las legañas o con el adulto que se despierta con sensación de cuerpo extraño y secreción amarillenta espesa.

Los gérmenes que tenés que tener nombrados son Staphylococcus aureus (el más frecuente en el adulto), Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. En pediatría suma con fuerza Haemophilus influenzae no tipificable, que muchas veces aparece junto a una otitis media — el síndrome conjuntivitis-otitis, una pista que el enunciado te tira más de una vez.

Conviene separar de entrada los dos diferenciales que dominan el examen: la conjuntivitis viral (adenovirus, lejos la más frecuente en general), con secreción acuosa, adenopatía preauricular y bilateralización en pocos días; y la alérgica, con prurito como síntoma cardinal, bilateral desde el inicio y antecedentes atópicos. La bacteriana es la del pus.

Materia donde más cae en el examen: Clínica médica. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.

• Secreción mucopurulenta amarillo-verdosa, espesa, que se reacumula rápido y une los párpados al despertar.
• Hiperemia conjuntival difusa, más marcada en los fondos de saco que en el limbo (la inversa orienta a inflamación intraocular).
• Sensación de cuerpo extraño, ardor o escozor; sin dolor profundo ni fotofobia importante.
• Agudeza visual conservada, salvo borrosidad transitoria por la secreción que se aclara con el parpadeo.
• Inicio unilateral que puede contagiar el otro ojo a los 2-5 días por mala higiene; no es la bilateralización rápida típica de la viral.
• Sin adenopatía preauricular: si la palpás, pensá viral o gonocócica antes que bacteriana común.
• Niño en edad preescolar con conjuntivitis + otitis media: pensá Haemophilus influenzae no tipificable.
• Recién nacido con cualquier conjuntivitis: es oftalmía neonatorum hasta demostrar lo contrario y cambia el manejo entero.

En el adulto inmunocompetente el diagnóstico es clínico: patrón mucopurulento, hiperemia difusa, ausencia de adenopatía preauricular y agudeza visual conservada. No se pide cultivo de exudado en el escenario habitual ni Gram de rutina; el examen acepta una respuesta del tipo 'diagnóstico clínico, tratamiento empírico'.

El cultivo de exudado conjuntival se reserva para escenarios puntuales que conviene tener listados: recién nacido, sospecha de gonococo o clamidia (donde sumás PCR), usuarios de lentes de contacto (pensá Pseudomonas), formas hiperagudas con secreción muy abundante, inmunocomprometidos y cuadros refractarios al tratamiento empírico tras 48-72 horas.

Hay tres red flags que obligan a derivar a oftalmología: dolor ocular profundo, caída de la agudeza visual y fotofobia intensa. Te están avisando que dejaste el terreno conjuntival y entraste a queratitis o uveítis, donde el manejo y el pronóstico ya son otros.

Para el cuadro no complicado en el inmunocompetente el manejo descansa en dos pilares: lavado ocular con solución fisiológica varias veces al día para arrastrar la secreción, y antibiótico tópico empírico durante 5 a 7 días. Opciones de primera línea: cloranfenicol (gota o ungüento, muy usado en Argentina), aminoglucósidos como gentamicina o tobramicina, y fluoroquinolonas tópicas (ciprofloxacina, moxifloxacina) que conviene reservar para usuarios de lentes de contacto, donde Pseudomonas es el enemigo. Las medidas higiénicas — no compartir toallas, lavado de manos, descartar el maquillaje en curso — forman parte del tratamiento.

La conjuntivitis gonocócica es categoría aparte: cuadro hiperpurulento, hiperagudo (24-48 horas) y con riesgo concreto de perforación corneal. Manejo: ceftriaxona intramuscular en dosis única (1 g en adultos; 25-50 mg/kg con tope en neonatos), irrigación ocular abundante con solución fisiológica y derivación oftalmológica urgente. Por la coinfección frecuente se cubre clamidia con azitromicina oral en dosis única o doxiciclina.

La conjuntivitis por clamidia — neonato a los 5-14 días o adulto sexualmente activo con cuadro crónico de inclusión — se trata con macrólido sistémico: eritromicina oral en el lactante y azitromicina en el adulto, nunca solo con tópico. Si querés entrenar esta batería de tratamientos infectológicos, andá al catálogo y filtrá por infectología.

La pista cantada del enunciado: secreción mucopurulenta + párpados pegados al despertar = bacteriana. Si en cambio aparece secreción acuosa, adenopatía preauricular palpable y antecedente de cuadro respiratorio reciente o brote en el colegio, te están dibujando una conjuntivitis viral por adenovirus. Prurito bilateral en alguien con rinitis, asma o eccema: alérgica.

Para la conjuntivitis del recién nacido memorizá los dos tiempos clave: 24-48 horas postparto → gonococo (emergencia oftalmológica, ceftriaxona IM + irrigación) y 5-14 días → Chlamydia trachomatis (macrólido sistémico). Confundirse el tiempo te lleva al tratamiento equivocado y el examen lo aprovecha; revisalo también desde pediatría porque suele caer con presentación neonatal.

Pearl que puede salvarte una pregunta entera: nunca corticoide tópico sin descartar herpes simplex, porque la queratitis herpética disfrazada de conjuntivitis empeora dramáticamente con corticoide y puede dejar ceguera. Si dudás con algún término, repasalo en el glosario; para entrenarlo dentro del plan completo, mirá el curso de preparación.

Errores típicos

• Indicar corticoide tópico 'para que baje la inflamación' sin descartar herpes simplex. La queratitis herpética empeora dramáticamente y puede dejar ceguera.
• Confundir bacteriana con viral por no preguntar por adenopatía preauricular ni por el patrón de secreción. La acuosa con preauricular palpable es adenovirus, no bacteria.
• Pedir cultivo de exudado en cualquier conjuntivitis del adulto inmunocompetente. No es rutina; queda para neonato, lentes de contacto, hiperagudos y refractarios.
• Demorar la derivación oftalmológica ante dolor profundo, fotofobia intensa o caída de la agudeza visual: ya no es conjuntivitis simple, es queratitis o uveítis.
• Tratar la conjuntivitis gonocócica solo con antibiótico tópico, sin ceftriaxona IM ni cobertura para clamidia.
• Tratar la clamidial únicamente con colirio: requiere macrólido sistémico, sí o sí.

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