Tema · Cirugía
Cólico biliar
Dolor visceral autolimitado por contracción vesicular sobre un cálculo enclavado. Sin fiebre ni Murphy positivo: si aparecen, ya es colecistitis aguda.
Definición
Qué es
El cólico biliar es un dolor visceral en hipocondrio derecho o epigastrio que aparece tras una comida copiosa o rica en grasas, dura entre 30 minutos y 6 horas, y cede solo o con analgesia. El mecanismo es mecánico, no inflamatorio: la vesícula se contrae contra un cálculo enclavado de forma transitoria en el infundíbulo o el conducto cístico, sube la presión intraluminal y aparece el dolor. Cuando el cálculo se desplaza, la presión baja y el cuadro cede.
La distinción clave para el examen es que en el cólico simple no hay inflamación de la pared vesicular: sin fiebre, sin leucocitosis, sin Murphy positivo, laboratorio limpio. Si el dolor pasa las 6 horas, aparece fiebre o se positiviza el Murphy, ya no es cólico biliar: pasaste a colecistitis aguda y el manejo cambia. El examen suele armar enunciados que cruzan los dos cuadros para ver si los discriminás.
Forma parte del espectro de la enfermedad litiásica junto con colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar. Es el más leve del grupo y también el más frecuente. Para ubicarlo en el bloque, leé también cirugía: la patología biliar es protagonista del abdomen agudo.
Materia donde más cae en el examen: Cirugía. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.
Cuadro clínico
Cómo se presenta
- Dolor postprandial en hipocondrio derecho o epigastrio, de inicio rápido tras comida abundante o rica en grasas. Pico en 30-60 minutos.
- Irradiación al omóplato derecho o al hombro homolateral (el clásico de la pregunta), a veces a la región interescapular.
- Náuseas y vómitos; el vómito no suele aliviar del todo el dolor.
- Duración menor a 6 horas y resolución espontánea o tras analgesia. Si dura más, no es cólico simple.
- Ausencia de fiebre y de signos peritoneales. El paciente está incómodo, pero no impresiona séptico.
- Murphy negativo entre episodios y en el cólico simple. Si está positivo, sospechá colecistitis.
- Factores de riesgo (las 4F + 1): Female, Fat, Forty, Fertile y Familia. Sumá embarazo reciente, pérdida rápida de peso, anticonceptivos y diabetes.
- Laboratorio normal en el cólico no complicado. Hepatograma alterado o leucocitosis cambian el diagnóstico.
Diagnóstico
Cómo se confirma
El diagnóstico es clínico + ecografía abdominal. La eco es el primer estudio y casi siempre el único que vas a necesitar: busca cálculos hiperecoicos con sombra acústica posterior dentro de la vesícula. En el cólico biliar simple la pared está fina (menos de 4 mm), no hay líquido perivesicular y el Murphy ecográfico es negativo. Eso es, paso a paso, lo que la diferencia de una colecistitis aguda.
El Murphy ecográfico (dolor al apretar con el transductor sobre la vesícula visualizada) rinde más que el Murphy clínico para descartar colecistitis. Si la eco muestra pared mayor a 4 mm, líquido perivesicular, distensión o Murphy ecográfico positivo, el diagnóstico se corre a colecistitis aguda y entrás en algoritmo Tokyo Guidelines.
El laboratorio debe estar normal: hemograma sin leucocitosis, hepatograma y bilirrubina normales, amilasa y lipasa normales. Si encontrás transaminasas o bilirrubina elevadas, descartá coledocolitiasis con colangio-RM o ecoendoscopía; si la lipasa está alta, pensá pancreatitis biliar. La TC no es el primer estudio salvo sospecha de complicación. Para el resto del algoritmo de patología biliar pasá por el glosario.
Tratamiento
Cómo se maneja
En el episodio agudo el objetivo es analgesia y reposo digestivo. Primera línea: AINE parenteral — ketorolac 30 mg IV o diclofenac 75 mg IM, que además modulan la motilidad vesicular. Sumá un antiespasmódico (hioscina N-butilbromuro 20 mg IV o IM). Si el dolor es muy intenso, agregá un opioide tipo tramadol; con morfina, ojo: puede aumentar el tono del esfínter de Oddi, por eso el examen suele preferir AINE como respuesta. Dieta cero hasta que ceda e hidratación parenteral si vomita.
El tratamiento definitivo en pacientes sintomáticos es la colecistectomía laparoscópica electiva, programada de forma diferida una vez resuelto el episodio. No corre el reloj como en la colecistitis aguda: se agenda en las semanas siguientes, con el paciente compensado. La indicación es directa: colelitiasis documentada + al menos un episodio típico. El consenso de la Asociación Argentina de Cirugía va en la misma línea que las Tokyo Guidelines.
No se indica colecistectomía profiláctica en colelitiasis asintomática: pregunta trampa clásica, la respuesta correcta es conducta expectante. Excepciones donde sí se opera sin síntomas: vesícula en porcelana (riesgo de cáncer), pólipos mayores a 1 cm, anemia hemolítica crónica (drepanocitosis, esferocitosis) y candidatos a bariátrica seleccionados. Para ubicar el tema en el bloque, mirá cirugía o probá un simulacro desde el catálogo.
En el examen
Cómo cae este tema
El enunciado clásico es reconocible al toque: mujer de 40-50 años, con sobrepeso, que tras una comida abundante presenta dolor en hipocondrio derecho irradiado a escápula, con náuseas y resolución en pocas horas. Eco con cálculos en vesícula, sin engrosamiento parietal ni líquido. Conducta: analgesia + colecistectomía laparoscópica diferida.
Los distractores habituales: dispepsia, ERGE y — el más peligroso — IAM inferior, que puede presentarse como epigastralgia con náuseas. En pacientes con factores de riesgo cardiovascular, el ECG es obligatorio antes de cerrar el diagnóstico. Otra trampa: confundir el cuadro con pancreatitis biliar si no leés bien la lipasa.
Pearl que cae siempre: dolor mayor a 6 horas + fiebre + Murphy positivo = colecistitis aguda, no cólico biliar. Si sumás ictericia y escalofríos (tríada de Charcot), pensá colangitis. Si aparecen confusión e hipotensión sobre la tríada (pentada de Reynolds), colangitis grave. Para entrenarlo, pasá por el curso para el examen de residencia.
Errores típicos
- Llamar "cólico" a un cuadro de más de 6 horas: si pasa esa ventana, es colecistitis aguda hasta demostrar lo contrario. El examen suele esconder el dato del tiempo en el enunciado.
- Pedir TC como primer estudio: la primera imagen siempre es la ecografía abdominal. La TC queda para complicaciones o duda diagnóstica.
- Indicar colecistectomía profiláctica en colelitiasis asintomática: no corresponde, salvo las excepciones (vesícula en porcelana, pólipos mayores a 1 cm, anemia hemolítica).
- Olvidar descartar IAM inferior en pacientes con dolor epigástrico y factores de riesgo cardiovascular. ECG sí o sí.
- Ignorar transaminasas o bilirrubina elevadas: en un cólico simple el laboratorio es normal. Si está alterado, pensá coledocolitiasis o pancreatitis biliar.
Para seguir
Temas y guías relacionadas
Preguntas frecuentes
- ¿Cuánto dura un cólico biliar?
- Típicamente entre 30 minutos y 6 horas, con resolución espontánea o tras analgesia. Si pasa las 6 horas, hay que descartar colecistitis aguda u otra complicación de la vía biliar.
- ¿Hace falta operar si tengo cálculos pero nunca tuve dolor?
- En general, no. La colelitiasis asintomática no es indicación de colecistectomía. Las excepciones son vesícula en porcelana, pólipos vesiculares mayores a 1 cm, anemia hemolítica crónica y algunos casos seleccionados (bariátrica, pediátricos, trasplantados).
- ¿Qué diferencia hay entre cólico biliar y colecistitis aguda?
- El cólico biliar es mecánico, autolimitado, sin inflamación de la pared y con laboratorio normal. La colecistitis implica inflamación: dolor mayor a 6 horas, fiebre, leucocitosis, Murphy positivo y pared mayor a 4 mm con líquido perivesicular en la eco. El manejo cambia: cirugía precoz vs diferida.
- ¿Por qué duele tras una comida grasa?
- Las grasas estimulan la liberación de colecistocinina, que provoca la contracción vesicular. Si hay un cálculo, esa contracción lo enclava de forma transitoria en el infundíbulo o el conducto cístico, aumenta la presión intraluminal y aparece el dolor hasta que el cálculo se desplaza.
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