Adenomiosis

La adenomiosis es la presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio — tejido endometrial ectópico atrapado en la pared uterina. Esa invasión hacia adentro la separa de la endometriosis 'clásica', donde el endometrio aparece fuera del útero (ovario, fondo de saco, peritoneo). Por eso se la llama históricamente endometriosis interna o adenomiomatosis uterina, dos nombres que siguen apareciendo en los enunciados.

Es una entidad típica de la mujer entre 40 y 50 años, multípara y con antecedente de cirugías uterinas (cesáreas, legrados). En el examen rara vez te van a pedir la prevalencia, pero sí el perfil de paciente y la triada que la delata. La codificación CIE-10 es N80.0 (endometriosis del útero), que la incluye dentro de la familia.

Hay dos formas a separar de entrada dentro de ginecología: la adenomiosis difusa, con tejido endometrial repartido en todo el miometrio y útero globalmente aumentado, y la adenomiosis focal o adenomioma, un nódulo localizado que puede confundirse con un mioma. La coexistencia con endometriosis pelviana y miomatosis es frecuente.

Materia donde más cae en el examen: Ginecología. Si recién arrancás, conviene mirar primero la guía de la materia y volver acá para el detalle.

• Mujer de 40-50 años, multípara, con antecedente de cirugía uterina previa. Es el perfil que el examen te tira sin disimulo.
• Dismenorrea secundaria progresiva: dolor menstrual que aparece después de años de menstruaciones normales y se vuelve cada vez más incapacitante.
• Hipermenorrea / sangrado uterino abundante con coágulos. Suele ser el motivo de consulta y causar anemia ferropénica.
• Dolor pélvico crónico y dispareunia profunda en una proporción importante de pacientes.
• Al examen bimanual, útero globuloso, aumentado en forma simétrica, blando y doloroso a la movilización. Es la diferencia táctil clave con el útero miomatoso, que se palpa nodular e irregular.
• Adenomiosis difusa: útero globalmente agrandado, sin nódulo dominante (la forma más frecuente). Adenomiosis focal / adenomioma: nódulo miometrial mal delimitado, sin cápsula, que puede simular un mioma.
• Asociación frecuente con endometriosis pelviana y miomatosis uterina — las tres pueden coexistir.
• Infertilidad y aborto recurrente como motivo de consulta secundario en formas extensas.

El diagnóstico parte de la sospecha clínica — la triada dismenorrea + sangrado abundante + útero globuloso aumentado — y se confirma por imágenes. La biopsia endometrial no sirve: el endometrio superficial es normal y la histología definitiva se obtiene recién en la pieza de histerectomía.

La ecografía transvaginal es el estudio inicial. Hallazgos a reconocer: heterogeneidad miometrial, lagunas o quistes miometriales (espacios anecoicos), asimetría entre pared anterior y posterior, mala definición de la interfase endo-miometrial y, al Doppler color, el patrón en venetian blind — bandas acústicas paralelas atravesando el miometrio.

La resonancia magnética es el gold standard no invasivo y se reserva para ecografía dudosa, adenomiosis focal vs mioma o planificación prequirúrgica. Criterio clave: zona juncional mayor a 12 mm (la capa interna del miometrio, hipointensa en T2). Entre 8 y 12 mm es zona gris; menor a 8 mm la descarta.

El gran diagnóstico diferencial es la miomatosis uterina: el mioma se ve como nódulo bien delimitado, con halo periférico; el adenomioma tiene bordes mal definidos, sin halo, y los vasos lo atraviesan.

El tratamiento de la adenomiosis uterina se decide según intensidad de los síntomas, edad y deseo de fertilidad. En sintomatología leve a moderada y paridad no cumplida, se arranca por tratamiento médico: anticonceptivos hormonales combinados en régimen continuo, DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) — el recurso médico más efectivo para sangrado y dolor — y progestágenos orales continuos. AINEs como adyuvantes y hierro si hay anemia.

Los análogos de la GnRH (leuprolide, goserelina) inducen un hipoestrogenismo reversible que mejora síntomas y reduce el volumen uterino, pero no se usan de forma prolongada por la pérdida de masa ósea: se reservan como puente prequirúrgico o ventana terapéutica corta.

El tratamiento quirúrgico se reserva para sintomatología refractaria. En adenomiosis focal con deseo de fertilidad puede plantearse adenomiomectomía, aunque los resultados son inferiores a la miomectomía clásica por la falta de plano de clivaje. En adenomiosis difusa, refractaria y con paridad cumplida, la histerectomía es el único tratamiento curativo. Para repasar algoritmos completos podés entrar al catálogo o al curso de preparación.

El enunciado clásico: mujer de 40-50 años, multípara, con dismenorrea progresiva, hipermenorrea y útero globuloso aumentado al tacto bimanual. Si pensaste solo en mioma, te perdiste media respuesta — pensá adenomiosis cuando el útero es simétrico y blando, no nodular. Términos al glosario.

El estudio inicial es ecografía transvaginal; la resonancia magnética queda para dudas, diferenciar adenomiosis focal de mioma o planificación prequirúrgica. Para cantar de memoria: zona juncional mayor a 12 mm en RNM apoya el diagnóstico. La biopsia endometrial no confirma adenomiosis.

Acordate de la asociación frecuente entre adenomiosis, endometriosis y miomatosis uterina — las tres conviven seguido y aparecen como pregunta integradora.

La histerectomía es el único tratamiento curativo y se reserva para paridad cumplida con síntomas refractarios. Para preservar útero o fertilidad, DIU-LNG es la mejor opción sostenible; GnRH análogos son siempre puente, nunca tratamiento de largo plazo.

Errores típicos

• Confundir adenomiosis con miomatosis uterina. El mioma se palpa nodular e irregular; la adenomiosis, globulosa y simétrica. En imagen, el mioma tiene halo periférico bien definido y el adenomioma no.
• Confundir adenomiosis con endometriosis: la adenomiosis es endometrio dentro del miometrio; la endometriosis es endometrio fuera del útero.
• Indicar biopsia endometrial para confirmar adenomiosis. No sirve: el endometrio superficial es normal.
• Usar análogos GnRH de forma prolongada. Son puente prequirúrgico, no manejo de mantenimiento, por la pérdida de masa ósea.
• Saltar a la histerectomía en paciente joven con paridad no cumplida sin agotar antes el escalón médico — combinados, DIU-LNG, progestágenos.
• Olvidar que adenomiosis, endometriosis y miomatosis coexisten y atribuir todo el cuadro a una sola entidad.

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